Xavier Briffault : changer les conceptions et la prise en charge en santé mentale

En quoi la santé mentale est aujourd’hui un domaine d’intérêt fort pour la santé publique ?

Le premier constat est que la santé mentale fait partie des priorités affichées des organismes de santé publique, à commencer par l’OMS, en tant que facteur de morbi-mortalité dans les pays industrialisés. Ces organismes évoquent notamment que la dépression est la 4e cause de morbi-mortalité dans les pays industrialisés, et que ce sera la 2e dans 20 ans. Dans toutes les études épidémiologiques, les troubles mentaux représentent un poids important dans le fardeau des maladies, et contribuent même directement à la mortalité, en particulier en raison des suicides.

N’y a-t-il pas également une question de coûts de la santé mentale ?

L’autre constat est effectivement que les coûts des troubles psychiatriques sont énormes dans le système de soin. C’était déjà le cas auparavant, les troubles mentaux ne sont évidemment pas apparus il y a 20 ans, mais la situation a évolué : les maladies infectieuses ont perdu de leur importance (car elles sont mieux prévenues et prises en charge), les maladies cardiovasculaires et les cancers sont mieux gérés. Par ailleurs, les sociétés se « tertiarisent », et nous sommes passés de sociétés agricoles puis industrielles à des sociétés intellectuelles, où les capacités organisationnelles, relationnelles, d’autonomie, d’être entrepreneur de soi-même, pour les individus, sont devenues beaucoup plus importantes que dans des sociétés où l’on avait besoin d’ouvriers ou d’agriculteurs. Dans le passé, ce n’étaient pas les mêmes capacités qui étaient requises.

Une hypothèse est donc, pour le dire très simplement, que l’intériorité psychique devient un problème public. Là où nous avions besoin auparavant de travailleurs en bonne santé physique, aujourd’hui nous avons besoin de travailleurs qui ont un psychisme fonctionnel. Là où la tuberculose était la catastrophe du XIXe siècle, la dépression est la catastrophe du XXe car elle vient altérer cette capacité à l’initiative, à l’autonomie, à la production intellectuelle, et à interagir avec les autres. La gestion du psychisme des gens et de sa « maintenance » devient en fait un problème de santé publique.

Enfin, le système économique actuellement le plus développé, que l’on qualifie classiquement de « libéral », plus individualiste que les systèmes à régulation étatique forte, engendre des besoins de compétences relationnelles et de gestion de la complexité plus importants, et c’est ce qui fait défaut chez les personnes atteintes des différentes formes de troubles mentaux, et ce dès les « troubles communs de santé mentale » (dépression et anxiété par exemple). Les problèmes importants de santé mentale ne se limitent plus à la « grande folie ». L’émergence du coaching, de la psychothérapie, et de toutes les méthodes de gestion du développement personnel depuis 30 ans illustre également bien cette importance accrue de la gestion de soi et de ses performances.

Que dire de la considération des problèmes de santé mentale par la santé publique ?

Aujourd’hui, une attention particulière est portée sur les facteurs de risque : on cherche à maitriser les risques en amont et à faire de la prévention, à agir sur les problèmes avant qu’ils ne soient là. C’est par exemple le cas pour les drogues, qui sont davantage considérées aujourd’hui comme relevant de la santé mentale. Pour prévenir l’usage de drogues par les adultes de demain, certains programmes considèrent par exemple qu’il faut agir sur les enfants, voire sur leurs parents avant la naissance, car des travaux montrent que certains facteurs de parentalité influencent l’usage des drogues chez les descendants.

La santé publique se fonde beaucoup sur cette approche, avec des programmes ciblant des problématiques spécifiques, et des formations aux bonnes pratiques parentales pour « apprendre aux parents comment être de bons parents et aux enfants de bons enfants ».

Cela aurait selon certains résultats expérimentaux des conséquences sur la réduction de consommation des substances. Mais les méthodologies de ces études sont en fait très peu solide, et leur efficacité est très limitée. Par ailleurs, le fait de travailler avec les parents et les enfants uniquement dans le but de réduire la consommation de drogues, alors qu’on agit globalement sur la parentalité, fait que l’on néglige les conséquences de ces programmes sur d’autres aspects de la vie des personnes.

Que faudrait-il changer selon-vous dans la prise en charge des patients ?

Il faudrait prendre le problème de façon systémique : les problèmes de santé mentale sont bio-psycho-sociaux, il faut donc agir de façon synergique sur l’ensemble des facteurs qui contribuent à la genèse et à la persistance des troubles mentaux. Il ne faut pas agir sur ces facteurs indépendamment, mais de façon intégrée, car ils ont entre eux de multiples interactions.

Il faut arrêter de couper le réel en facteurs atomisés, et arrêter de croire qu’on fait de la prévention efficace en se limitant à des campagnes d’information qui n’apportent presque rien dans la situation concrète des gens. Ce que je préconise, en cohérence avec des propositions que nous avons faites au sein du Haut Conseil de la Santé Publique et que nous poursuivons au sein du Conseil National de Santé Mentale, est de s’intéresser davantage aux bassins de vie, c’est-à-dire au lieu géographique dans lequel les gens passent le plus de temps pour leurs différentes activités (là où ils vivent concrètement). Dans ces bassins de vie il faut avoir à disposition tout ce qui est nécessaire pour améliorer leur état psychique, ce qui signifie avoir un environnement physique approprié, un environnement culturel riche, une bonne qualité d’éducation scolaire, et une éducation continue à la santé mentale.

Quelle est la place de l’école dans l’amélioration de la santé mentale ?

Beaucoup de choses sont à faire à l’école, y compris pour lutter contre la stigmatisation : souvent nous cherchons à expliquer qu’il ne faut pas rejeter les personnes qui souffrent de troubles mentaux, car elles ne sont pas responsables de leurs troubles. C’est bien, mais ce n’est pas suffisant. Le fait est qu’il est souvent compliqué d’interagir avec ces personnes. Pour améliorer ces interactions, il faut développer des compétences opérationnelles, et pour cela il faut avoir côtoyé le problème et le connaître. La meilleure solution est donc de mettre en place une école ouverte, accueillant des enfants avec différentes sortes de troubles. Et cela nécessite évidemment un accompagnement matériel et humain, avec des adultes compétents, et une éducation des enfants aux questions de santé mentale.

Un programme d’éducation à la santé est d’ailleurs en train de se mettre en place à l’école ; il faut qu’il inclue un cursus dédié à la santé mentale !

En dehors de l’éducation quels sont les autres leviers pour agir sur les problèmes de santé mentale ?

Il y a évidemment beaucoup de facteurs en dehors de l’éducation qui jouent sur la santé mentale : l’environnement urbain, l’environnement culturel, le bien-être dans la vie quotidienne, sont fondamentaux pour la bonne santé mentale. Les dispositifs de protection sociale sont aussi extrêmement importants, c’est à dire les dispositifs pour améliorer la qualité de vie des gens (la disponibilité de transports, la disponibilité des crèches, des écoles, etc.) et diminuer le stress qu’ils subissent. Il faut aussi bien sûr avoir une offre de soins conséquente.

Que dire de la formation des praticiens aujourd’hui ?

Actuellement ce sont les médecins généralistes qui gèrent la quasi-totalité des problèmes primaires de la santé mentale. Et ils ont très peu d’outils, très peu de formation, et le peu de formation qu’ils ont est très médicalisé, ils vont donc avoir une approche très centrée sur les traitements pharamacologiques. Le plus souvent ils ne vont pas gérer du tout l’ensemble de la problématique de la personne, et notamment les facteurs de troubles existants (histoire de la personne, environnement, etc.).

C’est un vrai problème, nous avons une carence d’accès à la prise en charge des troubles psychologiques. Ni les psychologues ni les psychiatres ne sont vraiment formés en France à la psychothérapie, à la différence du Canada ou de la Suisse par exemple. Il faudrait un vrai cursus de formation pour être psychothérapeute, ce qui implique une formation complète. Je dis notamment dans mon livre que l’intervenant idéal en santé mentale devrait être tout à la fois un psychiatre, un psychologue, un psychanalyste, un psychothérapeute, un linguiste, un sociologue… tout en étant un praticien. Il faut être capable de comprendre les milieux de vie, les systèmes familiaux, le milieu du travail...

Nous en revenons à l’un des gros problèmes en santé publique : nous donnons des moyens simples d’intervention aux praticiens, applicables à tout le monde, mais nous ne développons pas de formations qui permettraient d’individualiser et de personnaliser les prises en charges.

Quelles sont selon-vous les perspectives futures pour améliorer les soins en santé mentale ?

Nous essayons actuellement de décupler le potentiel d’action des praticiens en utilisant les objets connectés, les objets mobiles, afin de permettre le contact à distance avec le patient et pour recueillir plus d’informations sur la personne. En ce moment nous travaillons par exemple sur une application de prévention des suicides avec Margot Morgiève (CERMES3, Institut du Cerveau - ICM), une application destinée à recueillir des informations en temps réel, pour faire un suivi et proposer différents moyens d’intervention selon la situation de la personne.

S’il y a une chose à retenir dans mon livre c’est celle-ci : au lieu d’universaliser, le standardiser de décontextualiser les dispositifs de prise en charge, il faut les singulariser, les localiser et les contextualiser. Le fait de découper le tout en parties (ce qui est la démarche scientifique de base nécessaire pour appréhender les problèmes) n’est pas suffisant pour mettre en place des interventions efficientes. Il faut aussi adopter des approches de terrain, des méthodologies capables de prendre en compte des phénomènes systémiques et des facteurs individuels.

Et c’est ce que vont permettre les objets connectés, car jusqu’à présent la simple disponibilité matérielle des praticiens faisait que les consultations étaient brèves et rares, et nous manquions également de moyens matériels pour faire des études et recueillir des informations sur les patients. Les objets connectés vont nous permettre d’être au plus proche de la situation, d’avoir des informations en temps réel… cela va permettre d’avoir beaucoup plus de finesse dans les processus d’intervention, et des moyens d’action personnalisés.