Dans un article de synthèse publié le 1er décembre 2017 dans la revue Brain, le Pr Lionel Naccache, responsable de l’équipe « PICNIC Lab »* à l’Institut du cerveau et de la moelle épinière -CNRS/Inserm/Sorbonne Université- et chef du département de Neurolophysiologie clinique de l’hôpital de la Pitié-Salpêtrière AP-HP, développe une critique inédite du concept d’ « état de conscience minimale ». Il propose une nouvelle classification des troubles de conscience qui combine les observations cliniques, sur lesquelles se fonde exclusivement la classification actuelle, et les données de l’imagerie cérébrale fonctionnelle.
Les perturbations pathologiques et durables de la conscience sont classiquement classées en trois catégories principales : le coma (où les malades ne sont ni éveillés, ni conscients), l’état végétatif encore appelé « état d’éveil non-répondant » (où les malades sont éveillés mais inconscients), et l’état de conscience minimale. Cette catégorie clinique introduite en 2002 se fonde notamment sur une échelle clinique devenue en quelques années le standard dans le domaine : la CRS-R pour version révisée de l’échelle de sortie de coma.
Dans cette synthèse, le Pr Naccache démontre que, si cette échelle est précieuse, les signes cliniques utilisés pour définir l’état de conscience minimale ne nous renseignent en réalité pas du tout sur l’état de conscience ou le contenu conscient des malades. Par exemple, dès qu’un malade est capable de suivre une cible visuelle des yeux, ou de répondre à un ordre sans être capable de s’engager dans une communication fonctionnelle, il est classé comme étant en état de conscience minimale. L’auteur montre que la présence de ces signes, qui nous donnent peu d’informations sur la conscience du malade, permet par contre d’affirmer avec certitude que certaines régions du cortex cérébral du malade contribuent directement à son comportement.
L’état de conscience minimale devrait ainsi être renommé « Etat médié par le cortex », ce qui en anglais se traduit par un anagramme du sigle utilisé : le passage de MCS (« Minimally Conscious State ») au CMS (« Cortically Mediated State »).
Savoir identifier cet état est capital en termes de diagnostic et de pronostic. Plus un patient est dans un état dit « CMS » (état médié par le cortex), plus il y a de chance qu’il puisse être conscient, avec plus ou moins de troubles cognitifs associés. Toutefois le diagnostic de « MCS » (état de conscience minimale) ou de « CMS » (état médié par le cortex) ne permet pas de se prononcer quant au niveau de conscience du malade. Ce constat est renforcé par les nombreuses démonstrations d’activité corticale inconsciente établies depuis les années 1980.
Fort de cette démonstration, le Pr Naccache explique pourquoi il est désormais nécessaire de faire usage des données d’activation cérébrale enregistrées chez ces malades (essentiellement à l’aide de l’IRM fonctionnelle et/ou de l’électroencéphalogramme), en plus des signes cliniques comportementaux. Depuis une vingtaine d’années, plusieurs tests permettent de rechercher des signatures cérébrales de la conscience.
Le Pr Naccache explique comment ce changement d’interprétation et de vocabulaire permettrait de clarifier notre connaissance de l’état de ces malades. La nouvelle classification proposée devrait stimuler le débat dans la communauté médicale et scientifique concernée, et vise à restaurer un accès à la subjectivité résiduelle de ces patients à l’aide de la neuro-imagerie fonctionnelle.
*Physiological investigation of clinically normal and impaired cognition
